Demande d’appui

Vous vous retrouvez en difficulté face à une situation ?
Quels que soit l’âge, la pathologie ou la problématique de la personne, contactez-nous !

Pour cela, plusieurs moyens sont à votre disposition :

    • Par téléphone aux horaires d’ouverture (8h30 / 18h) :

      02 23 35 49 81

Formulaire de demande d’appui

Identité du sollicitant

Moyen de communication souhaité*
TéléphoneMailCourrier

Problématique justifiant la demande*

Type d'appui souhaité
Information/OrientationConnaissance de l'ensemble des intervenantsRéunion de concertationAppui à la coordinationSoutien socialAppui à la prise en charge spécialisée complexeAppui à l'intégration dans le parcours des soinsAutresRefus de soins
Soutien psychologique du patientSoutien aux aidantsPréconisations thérapeutiques spécifiquesAppui au retour après hospitalisationAppui au maintien à domicile
Accord oral de la personne accompagnée
La personne a donné son accord pour solliciter la plateforme :
OuiNon

Information du médecin généraliste (si n’est pas le sollicitant)
Le médecin généraliste est-il au courant de votre démarche auprès de la plateforme ?
OuiNon

*champs obligatoires